پرولاپس ( فتق ) دیسک بین مهره ای کمری
فتق قسمتی از دیسک بین مهره ای کمری یک علت شایع درد پشت همراه با سیاتیک است .
علت فتق دیسک :
فتق دیسک اغلب با ضربه به ستون فقرات تسریع می شود . تخریب خودبخودی دیسک بین مهره ای در نتیجه بالا رفتن سن احتمالا یک عامل زمینه ساز مهم می باشد .
پاتولوژی فتق دیسک:
شایع ترین محلهای گرفتاری عبارتنداز :دیسک های بین L5 وS1 ) آخرین مهره کمری و اولین مهره ساکروم ) و بین L4 و L5 ( چهارمین و پنجمین مهره کمری ) .قسمتی از نوکلئوس پولپوزوس ژلاتینی از طریق شکافی که در ضعیف ترین قسمت آنولوس فیبروزوس – قسمت پسترولترال آن – ایجاد می شود بیرون می زند . یا گاهی خود آنولوس پاره شده از سمت خلف بیرون زدگی پیدا می نماید . اگر قسمت بیرون زده کوچک باشد باعث برآمدگی در لیگامان خلفی طولی که نسبت به درد حساس است شده و در نتیجه درد پشت ایجاد می شود . در صورتی که قسمت بیرون زده بزرگ باشد فتق دیسک ، بر روی عصب فشار آورده و موجب درد سیاتیکی می شود . عصب گرفتار , اغلب عصبی است که از نخاع در یک فضای بین مهره ای پایین تر از محل ضایعه دیسک , خارج می شود . بنابراین فتق دیسک بینL5 و S1 موجب آسیب ساکرال و فتق دیسک بینL4 و L5 موجب آسیب عصب پنجم کمری می شود . بهبودی طبیعی در نتیجه جمع شدگی و فیبروز ماده بیرون زده دیسک ایجاد می شود نه برگشت آن به داخل دیسک .
آثار ثانویه : تخریب پیشرونده دیسک پس از ماهها یا سالها منجر به استئوآرتریت و گرفتاری مفاصل بین مهره ای خلفی ( Facet) و مفاصل مرکزی می شود .
تظاهرات بالینی فتق دیسک :
در یک مورد تیپیک علایم بالینی فتق دیسک بین مهره ای در سطح L4-5یا L5-S1 کاملا مشخص است . سن بیمار بین 18 تا 60 سال است .
چند ساعت یا چند روز پس از وارد آمدن ضربه به پشت یا کشش آن، چرخیدن , خم شدن یا سرفه موجب درد در ناحیه کمری می شود . بیمار قادر به حرکت نمی باشد . بتدریج از شدت درد حاد کاسته می شود اما پس از چند روز دردی انتشاری در یک یا هر دو کفل حس می شود که به سمت پایین در پشت یا طرفین ران و ساق پا و پا انتشار می یابد . در ساق پا , احساس سوزش ( Tingling) و بی حسی (numbness ) وجود دارد . درد با سرفه یا عطسه تشدید می شود . معاینه بیمار در مرحله حاد به هنگام ایستادن نشاندهنده اسکولیوز کمری ( اسکولیوز سیاتیکی ) و یا از بین رفتن انحنای قدامی طبیعی در کمر می باشد . فلکسیون قدامی( خم شدن به جلو ) به میزان زیادی محدود شده است . اکستانسیون ( خم شدن به عقب ) نیز ممکن است دچار محدودیت شود . با این وجود فلکسیون لترال معمولا در سمت گرفتار محدود می باشد . بررسی های دقیق، مختصری تحلیل یا ضعف عضلانی در محل های توزیع عصب گرفتار و کاهش یا از بین رفتن رفکس تاندونی را نشان می دهد ( اختلال رفلکس زانو در ضایعات L3-L4 و اختلال رفلکس مچ پا در ضایعات L5-S1 ).
موارد دیگری از تظاهرات بالینی فتق دیسک :
موارد غیر تیپیک شایع می باشند . بنابراین تاریخچه مشخصی از وارد آمدن آسیب یا کشش وجود ندارد . شروع درد، بیشتر به صورت تدریجی است تا ناگهانی . علایم ممکن است محدود به پشت بوده و هیچگاه به پا انتشار نیابد ( لومباگوی حاد ) . از طرف دیگر گاهی محل درد بیشتر در اندام بوده و بندرت کمر دردناک می باشد . شدت درد به میزان زیادی از یک مورد به مورد دیگر متفاوت بوده و محل آن بستگی به سطح فتق دیسک دارد . به عنوان مثال در موارد نسبتا ناشایع فتق در قسمت فوقانی یا میانی کمر , درد بیشتر به سمت کشاله ران و قسمت قدامی ران انتشار می یابد تا به پشت ران و ساق پا .
در موارد شدیدی که فتق تقریبا مرکزی باشد , ممکن است وارد آمدن فشار بر دم اسب (Cauda equina ) موجب از بین رفتن حساسیت مثانه و احتباس ادراری شود .
معاینه بالینی :
مهم ترین تست بالینی ، تست SLR= Straight Leg Raising می باشد. در این تست معاینه کننده پای بیمار را بطور مستقیم بالا آورده و اگر بین زاویه 30 تا 70 درجه دردهای تیر کشنده در پای بیمار ایجاد شد تست مثبت است. تست دیگر reverse SLR است که پای سالم بیمار بالا آورده میشود و درد تیر کشنده در سمت مقابل ایجاد میشود. در صورت مثبت بودن تست اغلب نشان دهنده فتق دیسک قابل ملاحظه می باشد. اشکال مختلف این تست در زیر نشان داده شده است.
پرتونگاری برای فتق دیسک کمر ( Imaging ):
تظاهرات رادیوگرافیک ( عکس ساده ستون فقرات ) : در موارد فتق حاد دیسک , رادیوگرافی ساده هیچگونه اختلالی را نشان نمی دهد و هدف از رادیوگرافی عمدتا رد سایر علل درد پشت و سیاتیک می باشد . در رادیوگرافی می توان باریک شدن فضای دیسک و اسپور حاشیه های مفصلی ( که نشاندهنده استئوآرتریت ثانویه می باشد ) را مشاهده نمود .
ام آر آی ( MRI ): دقیق ترین و بهترین روش تشخیص دیسک می باشد که می تواند بیرون زدگی دیسک بین مهره ای و ریشه های عصبی را نشان دهد .
نوار عصب و عضله :این تست ، دقیق ترین تست برای بررسی میزان فشار بر عصبهای خروجی بین دیسکها می باشد. این تست بخصوص در مواردی که دردهای تیرکشنده به پاها وجود دارد یا ضعف عضلانی ایجاد شده است و یا اینکه بخواهیم سایر علل درگیری اعصاب را افتراق دهیم یک تست بسیار مهم محسوب می گردد. اخیرا" از این تست به عنوان مکمل ام آر آی بمیزان زیادی استفاده می شود. لازم بذکر است ، ام آر آی بیشتر آناتومی ضایعه و میزان بیرون زدگی دیسک را نشان میدهد در حالیکه نوار عصب بیشتر فیزیولوژی عصب و میزان فشار بر روی عصب را نشان می دهد.
ارتباط پاتولوژی با علایم بالینی :
ضایعه یا کشش اولیه موجب پارگی یا آسیب آنولوس فیبروزوس می شود . نوکلئوس پولپوزوس بسیار ژلاتینی بوده و مدتی طول می کشد تا بیرون زدگی پیدا نماید . بر آمدگی لیگامان خلفی طولی در اثر ورود ماده بیرون آمده به زیر آن , ایجاد کننده درد حاد پشت می باشد . فتق از طریق لیگامان با تحت فشار قرار گرفتن عصب مجاور ،مسئول ایجاد درد انتشاری در اندام است .
تشخیص فتق دیسک کمر :
بایستی فتق دیسک بین مهره ای را از سایر علل درد پشت یا پا افتراق داد . مواردی که بیش از همه ممکن است با این بیماری اشتباه شوند عبارتند از سل ستون مهره ها یا مفاصل ساکروایلیاک , تومور داخل نخاعی , تومور مهره ها یا لگن , اسپوندیلولیستزس( جابجایی مهره ها ) , اسپوندیلیت آنکیلوزان , ساییدگی مفصل لگن و انسداد آئورت یا انسداد شریان های ایلیاک یا فمورال که با درد ایسکمیک عضلات پروگزیمال اندام به هنگام ورزش مشخص می شوند . شروع ناگهانی همیشه نشاندهنده اختلال مکانیکی بویژه فتق دیسک می باشد در حالی که دردی که بی وقفه افزایش یابد نشاندهنده یک ضایعه پیشرونده التهابی یا سرطانی است . با وجود آنکه ویژگی های بالینی اغلب به میزان زیادی مشخص کننده اند اما تشخیص قطعی بر مبنای M.R.I ) magnetic resonance Imaging )ستون فقرات می باشد .
درمان فتق دیسک کمر :
درمان کنسرواتیو و غیر جراحی : در اغلب موارد ( احتمالا حداقل 90 درصد ) درمان کنسرواتیو موجب برطرف شدن علایم می شود . درمان غیر جراحی از استراحت ساده تا استفاده از وسایل کشش گران قیمت ، متفاوت است.امروزه توصیه به استراحت کوتاه مدت ( حدود دو تا سه روز ) به جای استراحت طولانی مدت است . بهترین وضعیت جهت استراحت ، حالت Semi-fowler یا خوابیدن به پهلو ، همراه با خم کردن لگن و زانو ها و قرار دادن بالشت کوچک بین دو زانو است . جهت کاهش اسپاسم عضلات کمری می توان از ماساژ یا یخ استفاده نمود.
جهت کاهش درد استفاده از داروهای ضد درد غیر استرئیدی همچون ایبوپروفن ، دیکلوفناک و ... استفاده نمود. استفاده از داروهای استروئیدی در موارد حاد ، بصورت یک دوره کوتاه مدت نیز جهت کاهش التهاب دیسک توصیه شده است. بعد از کاهش درد ، توصیه به تقویت عضلات کمری و اندام تحتانی و عدم نشستن در اتومبیل می باشد.
راه رفتن در حد تحمل ، اشکالی ندارد. از سایر اقدامات درمانی استفاده از دستگاههای فیزیوتراپی همچون TENS , اولتراسوند ، لیزر و ... است .استفاده کوتاه مدت از کرستهای کمری در دردهای شدید و حاد نیز گاهی اوقات می تواند به کاهش درد بیمار کمک کند. استفاده از روشهای کم تهاجمی همچون تزریق اپیدورال ، استفاده از امواج رادیو فرکوئنسی، تزریق گاز اوزون در دیسک و ... نیز می توان قبل از اقدام به عمل جراحی امتحان نمود.
درمان جراحی فتق دیسک کمر , در موارد زیر اندیکاسیون دارد :
1-هنگامی که درد سیاتیکی آنقدر شدید باشد که از خواب بیمار جلوگیری کرده و سلامت عمومی او را مختل نماید .
2-در مواردی که درمان کنسرواتیو به مدت شش هفته نتواند درد شدید سیاتیکی بیمار را برطرف نماید .
3-هنگامی که علایم نورولوژیک شدید نشاندهنده فتق شدید و تحت فشار قرار گرفتن دم اسب باشد . در مورد اخیر , بایستی جراحی بیمار با فوریت صورت گیرد زیرا اختلال مثانه , روده و فونکسیون جنسی بسرعت غیر قابل برگشت می شود .
4-علایم نورولوژیک پیشرونده ( همچون ضعف عضلات اندام تحتانی ) اتفاق افتد. بدین منظور اغلب از بیمار خواسته میشود بر روی پنجه ها یا مچ پا راه برود. در صورت وجود ضعف قابل ملاحظه، بیمار قادر به انجام یک یا هر دو عمل نحواهد بود.
فیلم آموزشی دیسک کمر بصورت انیمیشن که توسط کلینیک دکتر ساعد رحیمی نژاد دوبله گردیده در زیر نشان داده خواهد شد.